护理文书是啥？实际上护理程序在运用全过程中，患者的相关材料、护理诊断、预期目标、护理措施、实际效果点评，均要以书面通知开展纪录，就组成了医护病历。今日大家看来下护理文书的实际意义及其医护病历的撰写规定。
护理文书的实际意义是啥?
①是病人住院后确诊、医治、救治、恢复的重要环节;
②是护理质量的关键內容;
③产生护患纠纷案件、医疗事故纠纷评定法律依据的关键直接证据;
④是课堂教学、科学研究的关键材料。
护理文书的撰写基本上规定：
(1)纪录客观性、真正、精确、立即、详细、标准，签全称，盖公章失效;
(2)描述精确，句子畅达，标点恰当，医学英文准确，內容言简意赅，笔迹清楚摆正，不修改;
(3)实习护士、实习期护理人员撰写的內容，需经大学本科室护士执业考试审查、改动并签字;
(4)救治危重症病人无法立即纪录，值班护理人员要在救治完毕后6钟头按实补记;
(5)护理纪录一致性，承担护理人员与负责人医师多沟通交流、沟通交流，防止多余的误解和纠纷案件。內容包含：
1.患者住院护理评估单
2.护理计划单
3.护理记录单 撰写时可选用PIO文件格式开展纪录：
P(problem)：患者的健康问题。
I(intervention)：对于患者的健康问题所采用的护理措施。
O(outcome)：医护后的实际效果。
4.门诊病人护理评估单
5.患者住院护理评估单 包含两大內容：
(1)健康教育知识
1)对于患得病症制定的规范宣传教育方案。
2)与患者一起探讨有利的或有危害的生活习惯。
3)具体指导患者积极参加并找寻现有的或潜在性的健康问题。
4)住院具体指导：对于患者现况，明确提出在生活方式、饮食搭配、吃药、康复训练、按时复诊等层面的常见问题。
(2)医护总结：是患者住院治疗期内，护理人员开展医护主题活动的抽象性纪录，包含医护总体目标是不是做到、护理诊断是不是处理、护理措施是不是贯彻落实、医护实际效果是不是令人满意等。
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